As lesões do manguito rotador são uma fonte muito comum de dor no ombro. A incidência de danos ao manguito rotador aumenta com a idade e é mais frequentemente devida à degeneração do tendão do que por lesão proveniente de esportes ou trauma. Embora as informações seguintes possam ser usadas como um guia para todos os tipos de lesão do manguito rotador, elas visam primariamente às lesões degenerativas completas do manguito rotador. As recomendações de tratamento variam desde a reabilitação ao reparo cirúrgico dos tendões rompidos. A melhor forma de tratamento é individualizada para cada paciente. A decisão de como tratar as lesões do manguito rotador é baseada na severidade dos sintomas do paciente e em suas necessidades funcionais, além da presença ou não de outras doenças que possam comprometer o tratamento. Na consulta com um ortopedista, as informações que seguem objetivam ajudar os pacientes na decisão da melhor conduta a tomar para a sua lesão do manguito rotador, entendendo-se que cada paciente é único.
O manguito rotador é um grupo de quatro músculos que envolvem a cabeça umeral. Eles são denominados Supra-espinal, Infra-espinal, Redondo menor e Subescapular. Estes múculos promovem rotação e elevação do braço e dão estabilidade para a articulação do ombro (gleno-umeral). O supra-espinal é o mais frequentemente envolvido em roturas degenerativas do manguito rotador, mas mais de um tendão pode ser envolvido. Existe uma bursa entre o manguito rotador e o acrômio que permite aos músculos o livre deslizamento quando se movem. Quando os tendões do manguito são lesados esta bursa frequentemente torna-se inflamada e dolorosa.
Dor, perda de mobilidade e fraqueza podem ocorrer quando um dos tendões do manguito rotador se rompe. Os tendões geralmente se rasgam a partir da sua inserção na cabeça umeral.
Incidência
As lesões do manguito rotador aumentam em frequência com a idade, e são mais comuns no braço dominante, também podendo estar presentes no ombro oposto mesmo na ausência de dor. A real incidência de lesões do manguito rotador na população em geral é difícil de ser determinada, já que de 5 a 40% das pessoas sem dor no ombro podem ter um manguito rotador rompido. Isto foi evidenciado por estudos usando Ressonância Magnética e ultrassom de ombros de pacientes sem sintomas. A maior incidência ocorre em pessoas com mais de 60 anos. Este estudo apoia o conceito de que o dano ao manguito rotador tem um componente degenerativo e, ainda mais importante, que a presença de uma rotura no manguito pode ser compatível com um ombro sem dor e com função normal.
Etiologia
Existem causas intrínsecas e extrínsecas para as lesões do manguito rotador. Um exemplo de um fator intrínseco é o suprimento sanguíneo para o tendão, que costuma diminuir com a idade e transitoriamente com certos movimentos e atividades, o que pode contribuir para a degeneração do tendão e a consequente ruptura.
Uma causa extrínseca seria o dano ao manguito por esporões ósseos abaixo do acrômio. Os esporões atritam o tendão quando o braço é elevado; isto é rotineiramente chamado de Síndrome do Impacto. Esporões ósseos são um outro resultado do processo de envelhecimento. O atrito combinado a diminuição do suprimento sanguíneo resulta em um tendão com menor habilidade para uma cicatrização espontânea.
Este diagrama mostra um esporão ósseo na superfície inferior do acrômio. O atrito repetido do esporão ósseo sobre o manguito rotador pode enfraquecer ou romper o tendão. Durante a cirurgia para reparar um manguito rompido, o esporão é frequentemente removido para aliviar o impacto, o que é chamado “acromioplastia”. As opções de tratamento incluem:
O tratamento não-cirúrgico tipicamente envolve:
O tratamento não cirúrgico de uma rotura de manguito rotador pode proporcionar alívio em aproximadmente 50% dos pacientes. O ortopedista pode recomendar o tratamento não cirúrgico para pacientes que estejam mais incomodados com a dor do que pela perda de força do braço, já que a força não tende a melhorar sem a cirurgia. Há alguns fatores que antecipam um mau resultado não cirúrgico:
O tratamento não cirúrgico tem vantagens e desvantagens: Vantagens:
Desvantagens:
O tratamento cirúrgico é indicado para as roturas do manguito que não respondam ao tratamento não cirúrgico e estejam associadas à perda de força, diminuição da função ou perda de mobilidade. As roturas associadas à grande perda de força, causadas por trauma agudo e/ou grandes roturas (maiores que 3 cm) identificadas na avaliação inicial podem também ser consideradas para reparo cirúrgico precoce. O tratamento cirúrgico visa reparar o tendão na cabeça umeral, da qual ele soltou-se. Isto pode ser conseguido de várias maneiras, sendo que cada método disponível tem seus prós e contras. A escoha da técnica cirúrgica depende de uma série de fatores, incluindo a experiência e familiaridade do cirurgião com um procedimento em particular, do tamanho da rotura, da anatomia do paciente, da qualidade do tecido tendinoso e ósseo e das necessidades do paciente. Qualquer que seja o método utilizado, estudos têm mostrado níveis similares de alívio da dor, melhora da força e satisfação do paciente. As três técnicas comumente empregadas para reparo do manguito rotador são:
A habilidade de um cirurgião em particular em reparar um manguito rompido e alcançar um resultado satisfatório varia conforme a técnica. A variação está baseada na experiência e familiaridade com a técnica. Enquanto um cirurgião pode ser capaz de alcançar um reparo de qualidade através de um método artroscópico, outro pode ter resultados melhores com o reparo mini-aberto. Previamente à cirurgia os pacientes devem discutir as opções disponíveis com o seu cirurgião. Este poderá compartilhar seus resultados usando diferentes técnicas para que assim o tratamento mais apropriado possa ser planejado. Reparo aberto O reparo aberto é realizado sem artroscopia. É feita uma incisão sobre o ombro e o músculo Deltóide é parcialmente solto para se ter acesso e melhorar a visualização do manguito rotador. Realiza-se usualmente uma acromioplastia (remoção de esporões ósseos da superfície infeior do acrômio). Embora um procedimento menos invasivo possa ser atraente para muitos pacientes, o reparo aberto permite restaurar a função, reduzir a dor e é durável em longo prazo na redução dos sintomas.Reparo Mini-aberto Como o nome já diz, trata-se de uma versão menor da técnica aberta. A incisão tipicamente tem de 3 a 5 cm de comprimento. Esta técnica também incorpora uma artroscopia para visualizar a rotura, acessar e tratar lesões associadas de outras estruturas intra-articulares. Uma vez que a parte artroscópica tenha sido completada, é feita uma mini-incisão para reparar o manguito.Reparo totalmente artroscópico Esta técnica utiliza múltiplas pequenas incisões (portais) e tecnologia artroscópica para visualizar e reparar o manguito rotador. É uma técnica consideravelvente difícil de ser dominada e existe uma longa curva de aprendizado para o cirurgião. Aparentemente os seus resultados são muito comparáveis aos dos reparos mini-abertos.Resultados Após um reparo do manguito rotador, de 80 a 95 % dos pacientes alcançam um resultado satisfatório, definido como um adequado alívio da dor, restauração ou melhora da função (força), aumento no grau de mobilidade e satisfação do paciente com o procedimento. Certos fatores diminuem a probabilidade de um resultado satisfatório:
Resultados do reparo aberto:
Resultados do reparo mini-aberto:
Resultados do reparo totalmente artroscópico:
Estes estudos demonstram que:
A melhora da dor, função e ganho de força tipicamente ocorrem de modo gradativo ao longo 4 a 6 meses após o procedimento. O índice geral de complicações após uma cirurgia do manguito rotador é estimado em cerca de 10 %, isto baseado em uma grande revisão de 40 artigos publicados. As complicações geralmente envolvem:
Seguindo-se à cirurgia do manguito rotador, a reabilitação progride em estágios. Inicialmente o reparo precisa ser protegido, até que uma cicatrização adequada do tendão ao osso tenha ocorrido. Por esta razão a maioria dos pacientes usa uma tipóia por 4 a 6 semanas após a cirurgia, e são instruídos a limitar o uso ativo do braço durante este período. Exercícios de mobilidade passiva e em pêndulo podem ser orientados. Exercícios de fortalecimento progressivo e de ganho de mobilidade continuam durante as próximas 6 a 12 semanas. A maioria dos pacientes tem uma mobilidade funcional e força adequada entre 4 a 6 meses após a cirurgia. Resumo A incidência de lesões completas do manguito rotador aumenta com a idade; entretanto, as lesões nem sempre causam dor. Elas podem ser conduzidas com sucesso com tratamento não cirúrgico em cerca de 50% dos casos. A dor e o grau de mobilidade podem melhorar com o tratamento não cirúrgico, mas a força não costuma melhorar. Roturas grandes, importante perda de força e um início agudo traumático costumam ter mau resultado com tratamento não cirúrgico. O reparo cirúrgico resulta em redução da dor e melhora da função e força em mais de 80% dos pacientes. Cerca de uma a cada 10 cirurgias pode resultar em complicações. Os procedimentos cirúrgicos para o reparo do manguito rotador têm se tornado cada vez menos invasivos, além de menos dolorosos, com menor perda sanguínea, menor tempo de internamento e geralmente com um período de reabilitação mais fácil. Embora os procedimentos menos invasivos pareçam mais atrativos, eles são frequentemente mais difíceis para o cirurgião e requerem maior experiência para alcançarem os melhores resultados. Por último, todos os métodos de reparo têm resultados semelhantes quando a cirurgia for bem realizada. |